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CONTACTEZ-NOUS POUR VOUS AFFILIER A L 'AAMM

L’ASSOCIATION DES AMIS DES MYASTHENIQUES DU MAROC»


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BULLETIN D'ADHESION A COPIER


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Nom Prénom Né(e) en
Fonction
Adresse Phones
* Je suis intéressé(e) par « l’Association des Amis des Myasthéniques du Maroc » et je veux y adhérer ou participer comme membre :
1 Fondateur
2 Honoraire
3 Donateur
4 Actif CIN N°
5 Correspondant Régional à : Etranger, à :
6 Conseiller
7 Je suis parent d’un malade neurologique
de nom et prénom et âge :
Il est myasthénique : oui , non . Il est porteur d’une autre déficience musculaire :
8 Je suis moi-même atteint d’une MYASTHENIE ou autre myopathie : depuis 19 …suivi par le Dr à

* Je vous adresse :

1 Ma photo pour figurer dans le Bureau comme membre actif
2 Avec mon N°de carte d’identité :
* Je vous adresse, à titre de participation initiale :
* Je vous promets une aide de ou consistant en
* J’en parlerai au responsable, M : ( Téléphonez, SVP, si c’est confidentiel )
* Je veux recevoir des informations complémentaires, en voici le genre :

* Je vous adresse les suggestions et conseils suivants et vous demande d’agir :



* Je vous rapporte le problème suivant :



Date Signature

A ADRESSER AU DR IDRISSI AHMED
POUR L’ASSOCIATION DES AMIS DES MYATHENIQUES DU MAROC
112, AVENUE MED DIOURI, KENITRA, MAROC, TEL,FAX 00212-0-37376330